Caso Clínico Sr.G.P
Caso clínico mais significativo
Este caso clínico foi elaborado no âmbito do Ensino Clínico em Situações de Défice no Autocuidado. A metodologia utilizada para a realização deste caso clínico, foi principalmente a minha observação, a interpretação de processos clínicos e vários outros documentos que foram disponibilizados na Fundação Ferreira Freire, de modo a ter informação fidedigna para a elaboração de casos clínicos e também por questões que fui apresentando a toda a equipa multiprofissional integrada na instituição. Para efetuar a recolha de informação sustentei-me no consentimento informado, posteriormente utilizei o guia de recolha de dados.
Este caso clínico tem como objetivo demonstrar, a informação que fui recolhendo sobre o utente ao longo deste Ensino Clínico, analisando a mesma, permitindo a elaboração de um plano de cuidados que dê resposta às necessidades do utente.
Após realizados os dois casos clínicos e efetuada uma análise detalhada e ponderada de ambos, concluí que o caso clínico do Sr.G.P. seria o mais significativo, uma vez que tive a oportunidade de estar junto com o utente ao longo de todo o Ensino Clínico, tive a oportunidade de assistir o utente na realização de todos os autocuidados e acompanhar a sua evolução nos diversos momentos do seu dia a dia permitido concluir de forma mais objetiva as dificuldades e capacidades do utente na execução das diversas atividades. O Sr. G.P. foi um utente que me marcou, e desde cedo, iniciei um processo empático com o utente. Ao inicio o utente apresentava-se um pouco apreensivo em relação aos cuidados que lhe eram prestados por mim, mas ao longo do tempo fomos criando uma relação de confiança, permitindo que o utente se fosse sentido seguro em relação a mim.
Ao longo dos dias de acompanhamento tive o privilégio de contribuir para a evolução do Sr. G.P. e assistir à mesma, havendo uma progressão, no autocuidado de alimentar-se no qual o utente apresentava grande dificuldade em levar a alimentação à boca. Devido a ser um senhor com bastantes incapacidades, tive a chance de evoluir e aperfeiçoar a minha comunicação de modo a assegurar os melhores cuidados prestados ao utente, criar uma relação de confiança com o mesmo e posteriormente melhorar a minha escuta ativa.
Apesar de ser um utente totalmente dependente na maior parte das realizações dos autocuidados é independente na tomada de decisões. Enquanto futuro enfermeiro tenho o dever de combater o estigma e zelar que respeitem a sua vontade sem desrespeitar em momento algum a sua capacidade de toma de decisões.
Para finalizar, tive a oportunidade de me desafiar a aprofundar conhecimentos sobre os diversos autocuidados para posterior implementação de intervenções adequadas que visassem o desenvolvimento do utente nestes, melhorar a execução de técnicas assépticas, aprofundar o meu conhecimento relativamente à doença de alzheimer e desenvolver o meu pensamento critico referente a todos os cuidados prestados.
IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
O Sr G.P é do sexo masculino, de raça caucasiana e nasceu a 10 de abril de 1936, tendo neste momento 86 anos de idade. O Sr G.P possui nacionalidade portuguesa, é natural de Granja de Ançã, uma vila situada no concelho de Cantanhede e é de religião católica. O Sr G.P encontra-se casado, atualmente está reformado e estudou até ao primeiro ciclo (1 a 4 anos). Consegue ler e escrever, embora não o faça há muito tempo devido à sua condição cognitiva. Devido às suas condições cognitivas (demência) e à falta de capacidade, da esposa do mesmo, dar resposta às suas necessidades no domicílio o utente foi admitido na Fundação Ferreira Freire a 19 de abril de 2021. A pessoa de referência é a filha, visitando-o todas as semanas acompanhada da esposa do utente, tendo por isso um ótimo suporte familiar.
ANTECEDENTES PESSOAIS E HISTÓRIA DE SAÚDE ATUAL
Antes de ser institucionalizado, o utente caminhava sem qualquer dificuldade, após ser institucionalizado, devido à diminuição da sua capacidade cognitiva o SR G.P. perdeu a capacidade de caminhar.
O Sr G.P. deu entrada nas urgências do Centro Hospitalar da Universidade de Coimbra no dia 15 de janeiro de 2022, por motivos de queda.
Para além disso, o utente foi diagnosticado com ansiedade, doença osteoarticular degenerativa, incontinência urinária e fecal, dislipidemia, hipertensão arterial e demência de alzheimer. É importante referir também que o utente, é ex fumador, tendo em conta que não foi possível saber, quantos cigarros consumia diariamente.
A demência de alzheimer foi a patologia que mais afetou o senhor, a nível motor, psicológico e familiar.
AUTOCUIDADOS
"...os enfermeiros procuram a satisfação das necessidades humanas fundamentais e a máxima independência na realização das atividades da vida, a adaptação funcional aos défices e a adaptação a múltiplos fatores..." (Ordem dos enfermeiros,2003)
Autocuidado Alimentar-se
O Sr G.P realiza 4 a 5 refeições por dia, o pequeno-almoço, o almoço, o lanche, o jantar e, por vezes, a ceia. O utente realizava o pequeno-almoço e a ceia no leito, o resto das refeições eram realizadas no refeitório, por via oral, atualmente o utente realiza todas as refeições no leito, devida às suas condições patológicas. Tem dificuldade em levar os alimentos á boca, mas pelo menos todas as refeições consegue levar uma colher com comida à boca, não apresenta dificuldades na digestão dos alimentos. O Sr G.P o utente tem como dieta, uma dieta rica e pastosa, por essa razão não tem dificuldade na deglutição de alimentos. O utente bebe, pelo menos um copo de água por refeição, mas devido á elevada concentração de sais da sua urina, é percetível que seja necessário o incentivo à ingesta hídrica. Para o mesmo se hidratar-se é necessário motiva-lo e assisti-lo a levar o copo com água à boca.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Parcialmente compensatório e apresenta potencial para melhorar a sua capacidade de alimentar-se.
Autocuidado de cuidar da higiene
O Sr G.P não consegue realizar a sua higiene sozinho, contudo, consegue segurar no chuveiro enquanto é assistido no banho. Realiza a higiene oral, a todas as refeições, necessitando de ajuda total na abertura dos invólucros nos quais os objetos de higiene oral estão dispostos. Dependendo dos dias, realiza banhos completos no chuveiro, ou higienes no leito, através de creme hidratante, preferencialmente no início da manhã, apresentando-se pouco colaborante na execução dos mesmos.
Apresenta o pavilhão auricular higienizado, as unhas das mãos e dos pés estão saudáveis e bem cuidadas.
Para concluir, referente à realização da barba, o utente necessita de ajuda total,
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Totalmente compensatório.
Autocuidado de vestir-se ou despir
O Sr G.P não tem capacidade para se vestir e despir sozinho devido à sua condição cognitiva, apresenta roupa limpa e cuidada e demonstra preocupar-se com a sua apresentação pessoal. Gosta de ser penteado.
Reunindo a informação reativa a este autocuidado conclui que o Sr G.P necessita de ajuda na escolha de roupas, tais como vestir e despir as mesmas.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Totalmente compensatório.
Autocuidado de andar
Antes do levante do utente foram avaliados os sinais vitais de modo a reunir todas as condições de segurança evitando uma queda avinda de uma hipotensão. A pressão arterial apresenta, regularmente, um valor de 110/64 mmHg, a frequência de 85 batimentos por minuto, apresentando-se um pulso forte, rítmico e simétrico.
O Sr G.P não apresenta uma postura correta em pé nem sentado, sendo necessário utilizar faixa abdominal. Não apresenta iniciativa para deambular, nem é capaz de mover as pernas passo a passo e suster o peso do corpo.
Segundo a Escala de Morse, o utente apresenta um risco elevado de queda tendo pontuado 90; Historial de quedas-25; Diagnóstico secundário-15; Apoio na deambulação-15; Terapia endovenosa em perfusão-0; Tipo de marcha-20; Estado mental/Perceção mentar-15.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Totalmente compensatório.
Autocuidado de erguer-se
O utente, não inicia o movimento de erguer-se, mesmo sendo motivado. O Sr G.P não pode exercer muita força nos membros inferior devido a uma úlcera de pressão que ainda está a cicatrizar-se no calcâneo direito.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Totalmente compensatório.
Autocuidado de transferir-se
Na capacidade de mobilizar o corpo entre duas superfícies próximas, o utente não inicia o movimento de transferir-se e mostra ser pouco colaborante para o fazer, por isso necessita de ajuda total para transferir-se.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Totalmente compensatório.
Autocuidado de virar-se
Na capacidade de virar-se, o utente não inicia o movimento de posicionar-se e mostra ser pouco colaborante para o fazer, por isso necessita de ajuda total para posicionar-se.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Totalmente compensatório.
ESTADO MENTAL
O Sr. G.P. encontra-se frequentemente desorientado. Segundo a escala de Gasglow, o utente apresenta um score de 12 pontos, (abertura ocular: 4 pontos; resposta verbal: 3 pontos; resposta motora: 5 pontos).
Relativamente à orientação, quando chamado pelo nome o utente apresenta estar informado, mas quando é inquirido sobre outras questões nomeadamente da sua vida pessoal o utente apresenta não estar informado.
Concluindo o utente apresenta estar desorientado no que toca a vários aspetos.
COMUNICAÇÃO E DISCURSO
O
Sr. G.P. possui um discurso bastante incoerente, conseguindo referir apenas
algumas palavras, não conseguindo manter ou iniciar uma comunicação. Contudo, o
utente revela-se capaz de expressar as suas emoções, apresentado ausência de
conhecimento, embora tenha conhecimento sobre ler e escrever.
Requisitos universais de vida
Durante a colheira de dados foi-me possível concluir que o Sr. G.P. se encontrava, saudável, após apresentar um peso de 72 kg e um IMC de 22,7 Kg/m2.
O valor de referência do utente no que toca à tensão arterial é de 110/64 mmg. A tensão arterial foi avaliada, tendo em conta o ambiente, o estado psicológico do utente e a ingestão de medicação anteriormente à execução da avaliação da tensão arterial. O utente apresenta-se normotenso
Posteriormente a frequência cardíaca foi avaliada através da palpação do pulso radial, na qual o utente apresentava 84 batimentos por minuto, sendo o pulso forte, rítmico e simétrico.
O utente apresentava uma frequência respiratória de 21 ciclos por minuto, possuindo uma respiração normal, classificando a respiração do utente como eupneica.
O Sr. G.P. encontrava-se apirético com uma temperatura de 36,1ºC, obtida através da medição de temperatura axilar. Por fim o utente apresentava uma Saturação de oxigénio de 95%.
O utente, apresenta incontinência urinária, utiliza por esse motivo fralda, durante a noite e durante o dia. A urina apresenta-se concentrada, com coloração amarela escura e cheiro ausente.
Relativamente à eliminação intestinal, o utente apresenta, incontinência fecal, apresentando fezes pastosas, de cor castanha, quantidade moderada e cheiro característico, por esse motivo e pela incontinência urinária o utente utiliza fralda.
EXAME FÍSICO
No dia 17 de janeiro de 2023 foi realizado o exame físico ao Sr. G.P. O utente apresenta cabelo integro, grisalho, comprido, textura fina e em pouca quantidade; revela couro cabeludo sem presença de caspa. A sua face é simétrica, formato oval e coloração rosada, a sua cabeça é simétrica e proporcional ao corpo. O senhor exibe olhos castanhos de tamanho regular, simétricos, alinhados e acuidade visual normal; as pupilas apresentam-se isocóricas, a reação à luz é normal assim como a dilatação da pupila. Em relação às sobrancelhas, pestanas e pálpebras apresenta distribuição simétrica e reduzida quantidade de folículo piloso. No que concerne ao nariz, apresenta-se simétrico sem nenhuma irregularidade, as narinas são permeáveis. Os lábios apresentam-se simétricos, rosados, íntegros, tamanho proporcional à face e não apresentam lesões. Apresenta dentição completa. Revela integridade, humidade lingual e gengival, coloração rosada e sem presença de inflamação. A língua é simétrica, não apresenta sinais de desidratação e tem mobilidade regular. Evidencia orelhas de tamanho proporcional à face, simétricas, alinhadas e de coloração semelhante à pele, apresenta acuidade auditiva regular, sem lesões e sem cerúmen. No que concerne ao pescoço, apresenta-se simétrico, tamanho proporcional à face e sem presença de lesões ou massas palpáveis. O tórax apresenta um formato normal, é simétrico e maciço. Apresenta abdómen simétrico e normotenso. Os membros superiores são simétricos, a pele apresenta-se hidratada e rosada, tem sensibilidade tátil e térmica. O utente tem unhas limpas e saudáveis. O reto não apresenta lesões, embora na zona genital o Sr. G.P. apresenta maceração devido à sua patologia mais recente, penfigoide bolhoso. Os membros inferiores são simétricos e proporcionais ao resto do corpo, tem sensibilidade tátil e térmica, embora o utente apresente uma lesão por pressão que ainda está em processo de cicatrização. O Sr. G.P. apresenta maceração ao nível dos glúteos, resultante da falta de alternância de decúbitos. A forma do pé é normal embora apresente halux valgo, tanto no pé esquerdo como no pé direito, as unhas são limpas e saudáveis.